Solamente en la Argentina hay 803.965 mil recuperados por COVID-19 y los pacientes en el mundo que cursaron la enfermedad y ya cuentan con el alta epidemiológica son más de 27.4 millones, de acuerdo a cifras oficiales recopiladas por la Universidad Johns Hopkins.
En este contexto, son muchas las personas que se preguntan… ¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué sucede?
Los pacientes que tuvieron COVID-19 deberían estar atentos a su estado de salud y hacer seguimiento, en especial de síntomas prolongados, complicaciones o secuelas que pudieran presentar. Si bien no hay guías prácticas o de manejo porque todos estamos aprendiendo a medida que transcurre la pandemia, debido a la afectación multiorgánica de COVID-19 se impone un abordaje interdisciplinario y global del paciente.
9 deberían estar atentos a su estado de salud y hacer seguimiento, en especial de síntomas prolongados, complicaciones o secuelas que pudieran presentar. Si bien no hay guías prácticas o de manejo porque todos estamos aprendiendo a medida que transcurre la pandemia, debido a la afectación multiorgánica de COVID-19 se impone un abordaje interdisciplinario y global del paciente.
El COVID-19 post agudo o prolongado parece ser una enfermedad multisistémica, que a veces ocurre después de una enfermedad aguda relativamente leve. El tratamiento clínico requiere una perspectiva integral del paciente. El seguimiento de estos pacientes pueden dividirse en aquellos que puedan tener un cuadro clínico inespecífico, a menudo dominado por fatiga y disnea y aquellos con secuelas graves, que incluyen complicaciones respiratorias, tromboembólicas, cardiovasculares y/o neurológicas.
Lo que se sabe
-El tratamiento del COVID-19 después de las primeras tres semanas se basa actualmente en pruebas limitadas.
-Aproximadamente el 10% de las personas experimentan una enfermedad prolongada después del COVID-19.
-Muchos de estos pacientes se recuperan espontáneamente (aunque lentamente) con apoyo holístico, descanso, tratamiento sintomático y aumento gradual de la actividad.
–La oximetría de pulso en el hogar puede ser útil para controlar la disnea, nombre que se le da en la medicina a la dificultad para respirar.
-Las indicaciones para la evaluación de un especialista incluyen preocupación clínica junto con síntomas respiratorios, cardíacos o neurológicos que son nuevos, persistentes o progresivos.
-Algunos autores definen COVID-19 post agudo al que se extiende más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y el COVID-19 crónico como que se extiende más allá de las 12 semanas.
–Alrededor del 10 por ciento de los pacientes que han dado positivo en la prueba del virus del SARS-CoV-2 permanecen enfermos más allá de tres semanas, y una proporción menor durante meses. Este porcentaje hace referencia al estudio de síntomas en Reino Unido a través de una aplicación de teléfono.
-En relación a la prolongación de la enfermedad, no se sabe .Podría corresponder a La viremia persistente debida a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaída o reinfección, reacciones inflamatorias y otras reacciones inmunes aún en investigación.
-Los síntomas post agudos del COVID-19 varían ampliamente. Incluso el llamado COVID-19 leve puede estar asociado con síntomas a largo plazo, más comúnmente tos, fiebre baja y fatiga, todos los cuales pueden recaer y remitir. Otros síntomas incluyen dificultad para respirar, dolor de pecho, dolores de cabeza, dificultades neurocognitivas, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, enfermedades tromboembólicas y depresión y otras enfermedades mentales.
Pacientes con síntomas inespecíficos
-La fiebre, por ejemplo, puede tratarse sintomáticamente con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos.
–Tos: La British Thoracic Society define la tos crónica como aquella que persiste más allá de las ocho semanas. Hasta ese momento, y a menos que haya signos de sobreinfección u otras complicaciones, la tos parece tratarse mejor con simples ejercicios de control de la respiración
–Falta de aliento: Es común cierto grado de disnea después del COVID-19 agudo. La disnea grave, que es poco común en pacientes que no fueron hospitalizados, puede requerir una derivación urgente. La disnea tiende a mejorar con ejercicios de respiración –Los oxímetros de pulso pueden ser extremadamente útiles para evaluar y monitorear los síntomas respiratorios después del COVID-19. (*)
(*) Uso de oximetría de pulso en COVID-19 post agudo: La hipoxia puede reflejar una alteración de la difusión del oxígeno y es una característica reconocida del COVID-19. Puede ser asintomática (la denominada hipoxia silenciosa) o sintomática (que refleja un aumento del trabajo respiratorio o una patología secundaria como una neumonía bacteriana o un tromboembolismo).
La automonitorización de las saturaciones de oxígeno durante tres a cinco días puede ser útil para evaluar y tranquilizar a los pacientes con disnea persistente en la fase post aguda, especialmente aquellos en los que las saturaciones iniciales son normales y no se encuentra ninguna otra causa de disnea en una evaluación exhaustiva.
–Cansancio, fatigabilidad: La naturaleza profunda y prolongada de la fatiga en algunos pacientes post agudos con COVID-19 comparte características con el síndrome de fatiga crónica descrito después de otras infecciones graves,. No hay evidencia de investigación publicada sobre la eficacia de ninguno de los fármacos o intervenciones no farmacológicas sobre la fatiga después del COVID-19. Existe mucho debate y controversia sobre el papel del ejercicio gradual en la fatiga crónica en general y en el COVID-19 en particular. La comprensión, el apoyo y la tranquilidad del médico de atención primaria son un componente crucial del tratamiento.
Pacientes con secuelas o complicaciones – Evaluación y tratamiento cardiopulmonar
Acerca del 20% de los pacientes ingresados con COVID-19 tienen una afectación cardíaca clínicamente significativa; la afectación oculta puede ser incluso más frecuente. Las complicaciones cardiopulmonares incluyen miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio, arritmias y embolia pulmonar; pueden presentarse varias semanas después del COVID-19 agudo. Son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, pero también se han descrito en pacientes jóvenes previamente activos. Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos, entre los que se incluyen la infiltración viral, la inflamación y los microtrombos, y la regulación a la baja de los receptores ECA-2.
–Dolor en el pecho: El dolor en el pecho es común en el COVID-19 post agudo. La prioridad clínica es separar los dolores musculoesqueléticos y otros dolores torácicos inespecíficos de las afecciones cardiovasculares graves. La evaluación clínica del paciente con COVID-19 post agudo con dolor torácico debe seguir principios similares a los de cualquier dolor torácico: una historia clínica cuidadosa, teniendo en cuenta el historial médico anterior y los factores de riesgo, un examen físico, respaldado según lo indicado por las investigaciones. Cuando el diagnóstico es incierto o el paciente se encuentra gravemente enfermo, es posible que se necesite una derivación urgente a cardiología para evaluaciones e investigaciones especializadas (incluida la ecocardiografía, la tomografía computarizada del tórax o la resonancia magnética cardíaca).
–Tromboembolismo: COVID-19 es un estado inflamatorio e hipercoagulable, con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Muchos pacientes hospitalizados reciben anticoagulación profiláctica. Las recomendaciones de anticoagulación después del alta varían, pero los pacientes de mayor riesgo suelen ser dados de alta del hospital con 10 días de tromboprofilaxis prolongada. Si el paciente ha sido diagnosticado con un episodio trombótico, la anticoagulación y la investigación y el seguimiento adicionales deben seguir las pautas estándar. No se sabe cuánto tiempo los pacientes permanecen hipercoagulables después del COVID-19 agudo.
–Disfunción ventricular: La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca después de COVID-19 pueden tratarse de acuerdo con las pautas estándar. Se debe evitar el ejercicio cardiovascular intenso durante tres meses en todos los pacientes después de miocarditis o pericarditis; se recomienda a los atletas que tomen de tres a seis meses de descanso completo del entrenamiento cardiovascular seguido de un seguimiento especializado, con el regreso al deporte guiado por el estado funcional, los biomarcadores, la ausencia de arritmias y la evidencia de una función sistólica ventricular izquierda normal.
–Secuelas neurológicas: Se han descrito accidentes cerebrovasculares isquémicos, convulsiones, encefalitis y neuropatías craneales después del COVID-19, pero todos parecen ser raros. Un paciente con sospecha de estas complicaciones graves debe ser derivado a un neurólogo. Los síntomas neurológicos no específicos comunes, que parecen coincidir con la fatiga y la falta de aire, incluyen dolores de cabeza, mareos y embotamiento cognitivo (“niebla mental”). Hasta que aparezca una guía basada en la evidencia sobre cómo manejar o cuándo referir tales síntomas, recomendamos el manejo de apoyo y el seguimiento de los síntomas en atención primaria.
–El paciente mayor: COVID-19 tiende a afectar más severamente a los pacientes mayores. Los que sobreviven tienen un alto riesgo de sarcopenia, desnutrición, depresión y delirio. El dolor crónico post-COVID-19 puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero parece ser más común en los ancianos. Los síntomas físicos se suman al impacto psicosocial de la interrupción del acceso a la atención médica (como los arreglos para obtener medicamentos regulares), las rutinas personales básicas (como caminar a las tiendas locales), las interacciones sociales (como reunirse con amigos) y redes de apoyo profesional. El apoyo debe personalizarse con las aportaciones del equipo multiprofesional (por ejemplo, médico de cabecera, enfermera de distrito, trabajador social, equipos de rehabilitación y terapeuta ocupacional según sea necesario).
La historia natural del COVID-19 post aguda y crónica en una población comunitaria se desconoce al momento. Se esperan con impaciencia los resultados de los estudios de investigación en curso.
Doctora Fernanda Rombini (M.N 97.087)
